Psicofarmacos, embarazo y lactancia

Pese a que podemos pensar en el embarazo y periparto como una época de plenitud, lo cierto es que la incidencia de trastornos depresivos durante el embarazo es similar a la encontrada en mujeres no embarazadas en el mismo rango de edad, alrededor del 21´7%. Esto se asocia a efectos fetales, obstétricos y neonatales adversos, además de ser un factor de riesgo para la depresión post parto.

Nos encontramos, así, con mujeres que se quedan embarazadas estando en tratamiento antidepresivo, mujeres que se quedan embarazadas teniendo ya clínica depresiva y mujeres que comienzan con esta durante el embarazo y el periparto.

 

Si bien la tristeza post parto afecta hasta al 70% de las mujeres tras el parto, los síntomas suelen ser transitorios y no patológicos. La presencia de esta puede anunciar la aparición de clínica depresiva mayor en algunas pacientes. La depresión post parto afecta a aproximadamente al 10% de las mujeres. El riesgo de depresión mayor es más elevado en paciente con historia previa de depresión mayor, depresión post parto previa o depresión durante el embarazo. Son factores de riesgo circunstancias psicosociales como la situación familiar, la ambivalencia respecto al embarazo o el respaldo social.

Los signos y síntomas son indiscernibles de los del TDM pero la ansiedad en relación con el recién nacido puede resultar preponderante. Para el diagnóstico de depresión post parto se restringe a episodios cuyo inicio se producen en el plazo de 4 semanas tras el parto, aunque algunas mujeres lo desarrollan de modo más insidioso, incluso meses más tarde. El 50% de los episodios de depresión mayor post parto comienza realmente antes del parto, por lo que se denominan colectivamente episodios del periparto.

Estos cuadros depresivos pueden llegar a cursar con clínica psicótica, encuadrándose en la psicosis postparto, que ocurre entre entre 1/500 y 1/1000 partos, y puede ser más frecuente en primíparas. El riesgo de episodios post parto con características psicóticas es mayor en mujeres con episodios previos, y en aquellas con antecedentes de trastorno depresivo o bipolares y en la que tienen familiares con trastorno bipolar. El riesgo de recurrencia tras un episodio psicótico previo es de entre un 30 y un 50%.

Tratamiento antidepresivo en el embarazo

La psicoterapia puede ser opción adecuada para algunas mujeres con síntomas leves a moderados, y siempre pueden ser útil como parte de un tratamiento con fármacos.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Los ISRS son fármacos seguros en el embarazo, pero hay que tener en cuenta que los neonatos expuestos a ellos en el tercer trimestre pueden desarrollar complicaciones en el post parto inmediato, tanto por efecto del propio fármaco como por deprivación de este, con distres respiratorio, cianosis, dificultad para alimentarse, vómitos, hipoglucemia, hipotonía, hiperreflexia, temblor, irritabilidad… que suele ser autolimitado

Se ha asociado, sin evidencia suficiente, a la presencia de Hipertensión Pulmonar del Lactante

Paroxetina: Aunque estudios epidemiológicos han mostrado que la paroxetina en el primer trimestre de embarazo podría incrementar el riesgo de malformaciones congénitas, especialmente cardivasculares, la evidencia acumulada sugiere que no hay un riesgo mayor. Sin embargo los datos son conflictivos y hay limitaciones en estudios. El riesgo parece ser dosis dependiente, con dosis mayor de 20.

Si se ha de comenzar un tratamiento depresivo en gestante en el primer trimestre, la paroxetina no sería de primera elección, salvo que haya habido respuesta previa positiva a la misma Si la madre ya estaba tomando paroxetina al quedar embarazada y ha habido buena respuesta, se debe continuar, especialmente si han fallado otros antidepresivos. Cambiar a otro IRSS sería una opción, pero hay que valorar el riesgo de recaída

Sertralina Los datos disponibles no sugieren un aumento del riesgo de malformaciones. Es asignada como categoría C en la FDA. Se describe un caso de síndrome de retirada en neonato.

Citalopram El uso de citalpram y sus derivados no ha demostrado potencial teratogénico. Al igual que en los demás ISRS, puede presentar sintomatología en el neonato.

Fluoxetina. El uso de la fluoxetina no ha mostrado potencial teratogénico

¿Producen los IRSS hipertension pulmonar persistente?

Los datos disponibles son conflictivos y limitados, si hay asociación, el riesgo es bajo.

La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido es una patología rara pero seria, con varias causas, incluida la aspiración de meconio, el tabaco, la obesidad, la cesárea, la prematuridad.. La propia depresión se asocia a un riesgo aumentado de cesárea y parto prematuro. Se ha cuestionado si hay asociación entre la hipertensión pulmonar del neonato y el síndrome comportamental por antidepresivos, pero no se ha confirmado. Los estudios son contradictorios, mostrando ausencia de relación o un riesgo relativo de 2.476, lo cual incrementaría el riesgo a 1-2 por mil. No hay relación con antidepresivos no ISRS

NUEVOS ANTIDEPRESIVOS

Bupropion Estudios epidemiológicos sobre mujeres expuestas en el primes trimestre no muestran aumento de riesgo de malformación congénita. , espacialmente cardiovascular.
Venlafaxina: Categoría C, no estudios controlados en el ser humano y no se ha probado que sea dañino para el feto. Si la paciente se ha estabilizado con el tratamiento, se debe continuar con él
Desvenlafaxina. No se revelan efectos teratogénicos en animales, no hay estudios bien controlados en mujeres, salvo los genéricos para IRSS. No se han observado efectos teratogénicos.
Mirtazapina Categoría c. No efectos teratogénicos en animales, a 20 veces la dosis recomendada en humanos se ve un incremento en las muertes de los cachorros de rata durante los primeros 3 días de lactancia y disminución del peso al nacer. No se ha encontrado asociación con riesgo de mayor malformación en neonatos. Hay una asociación leve con mayor rango de pretérminos
Duloxetina Hay evidencia de teratogenicidad en animales, y no hay estudios controlados en humanos. En el primer trimestre se debe considerar pasar a otro fármaco. . Categoría C
OTROS ANTIDEPRESIVOS
Amitriptilina. En animales, a dosis mayores a 8 veces la recomendada en humanos, hay aumento de muerte fetal. Hay varias casos reportados de malformaciones congénitas en niños cuyas madres tomaron tricíclicos, incluyendo afectación de extremidades, aunque no se encuentra asociación. También pueden ocurrir síntomas de deprivación neonatal. Se considera seguro.
Nortriptilina No se le ha asignado categoría de la FDA, aunque se han comunicado casos de afectación de extremidades, no se ha hecho asociación. Se ha utilizado como antidepresivo tricíclico de elección en el embarazo por la amplia experiencia de uso y los menores efectos anticolinérgicos.
¿Deben retirarse los antidepresivos durante el embarazo?

Depende del estado previo de salud mental de la paciente. Los pacientes que no han tenido síntomas o han sido muy leves durante los últimos 6 meses pueden ser candidatas a retirar el tratamiento. Se debe reducir la dosis un 25% cada 1-2 semanas. Se ha de trabajar con paciente y familia para monitorizar los efectos de retirada.

Las pacientes no deben discontinuar el tratamiento antidepresivos en caso de depresión recurrente severa, psicosis o trastorno bipolar, intentos previos de suicidio… aunque estén asintomáticas. En estas pacientes, el daño de no tomar antidepresivos será mayor que el de tomarlos

El riesgo de recaída es alto durante el embarazo. Las pacientes con antecedentes depresivos que interrumpen el tratamiento durante el embarazo tienen un riesgo 5 vedes mayor que aquellas que no lo han interrumpido De las que recaen, el 50% lo hacen durante el primer trimestre, y el 90% al final del 2º trimestre

¿Y si decidimos no tratar?

La depresión y ansiedad no tratada puede poner en peligro al feto y posteriormente al bebé, especialmente por no valorar el peligro de suicidio e infanticidio. El suicidio, y más aún el suicidio ampliado pasan a ser un riesgo real que debemos tener siempre en cuenta en pacientes severamente deprimidas y con factores de riesgo como intentos previos, clínica psicótica o poco soporte sociofamiliar.

Además las mujeres deprimidas tienden a tener peor seguimiento de salud prenatal, nutrirse peor y tomar actitudes poco adecuadas para su embarazo como el consumo de tóxicos. Hay en ellas mayo riesgo de complicaciones como aborto, hipertensión gestacional, preeclampsia y parto pretérmino. Se encuentra también un mayor riesgo de hospitalización del neonato.

Además la depresión post parto afecta claramente a las habilidades de cuidado maternas y a la capacidad de generar un vínculo con el bebé. Así, niños de madres deprimidas se describen como más irritables y muestran menos expresiones faciales que otros. La depresión además no solo afecta a la habilidad de la madre en la crianza, sino también al modo que percibe al niño y supone una situación claramente conflictiva en todo el sistema familiar. Por no hablar del riesgo aumentado de aparición de clínica psicótica.

Aunque el texto sea algo denso, lo traigo a colación por ver en varias ocasiones que madres gestantes, por miedo a dañar a sus hijos, abandonan bruscamente y sin asesoramiento por parte de sus prescriptor la medicación antidepresiva, produciéndose a veces recaídas muy severas donde se añaden, además de la clínica propia, una afectación de la autopercepción muy intensa: No podré ser buena madre, soy incapaz de criar...

La depresión culturalmente se sigue viendo como algo punible: Te deprimes porque eres débil, eres blanda, si tuvieses que pelear por la comida no te deprimirías, pon de tu parte para mejorar.... son pensamientos que la persona que sufre una depresión tiene que afrontar día a día. Cuando además eres madre te ves sometida a todo tipo de juicios y opiniones no deseadas que nos cuestionan continuamente. Estando emocionalmente bien es bastante difícil superar estoicamente esta fase, con una depresión severa se hace una tarea titánica.

En esta situación, privar injustificadamente a una persona de su tratamiento no siempre es la mejor opción y, afortunadamente, la mayoría de los antidepresivos son bastante seguros para su uso durante la gestación.

La mujer embarazada y deprimida requiere una atención especialmente detallada por parte de su terapeuta, con un seguimiento aún mas estrecho que cualquier otro paciente y una relación entre profesionales que le atienden: Ginecólogos, Matronas, Médicos de Familia y Psiquiatra.

Un saludo

 

Etiquetas: embarazo

Sígueme en las redes sociales

COLABORADOR DE:

VISITAME Y PIDE CITA POR DOCTORALIA
Dra. Ruth Arenas Mata en Doctoralia

Datos de contacto

PsiqueSexología
Dra. Arenas Mata Ruth

Centro Psico Salud Nova
Don Bosco 21 23400 Úbeda, Jaén (España)

655 63 01 50 Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

PsiqueSexología - Dr. Ruth Arenas © Copyright